Ο χειρούργος ορθοπαιδικός Περικλής Παπαλός μας αναλύει τι πρέπει να προσέξουμε από την συγκεκριμένη αθλητική κάκωση.
Του Περικλή Γεωρ. Παπαλού (Χειρούργος Ορθοπαιδικός, Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών, Ιατρός της ΚΑΕ Γ.Σ. Περιστερίου)
Η αλλαγή τρόπου ζωής και η εντατικοποίηση των αθλημάτων τα τελευταία χρόνια, οδήγησαν και στην χώρα μας σε δραματική αύξηση του ποσοστού της αθλητικής κάκωσης και ανεδείχθησαν μια σειρά προβλημάτων που συνδέονται με αυτή.
Η καθιστική ζωή, η αύξηση του σωματικού βάρους, ο περιορισμένος ελεύθερος χρόνος για άθληση συντέλεσαν στην ελάττωση της ατομικής αθλητικής υποδομής. Τα ανωτέρω, σε συνδυασμό με την αλλαγή του τρόπου άθλησης, όπου η δύναμη και η ταχύτητα υπερτερούν κατά πολύ της τεχνικής και η ελλιπής πληροφόρηση σχετικά με τα μέτρα πρόληψης, δημιουργούν τις ανάλογες προϋποθέσεις για τραυματισμούς, πολλές φορές σοβαρούς.
Πολλά νεαρά κυρίως άτομα, χωρίς αθλητική υποδομή και σχετική προετοιμασία και με καταπονημένο ήδη μυϊκό σύστημα, μετά από την καθημερινή εργασία, προσπαθούν να εκτονωθούν σε αθλήματα που απαιτούν συνεχή κίνηση και ταχύτητα σε σχετικά περιορισμένο χώρο(ποδόσφαιρο 5×5, η ¨χαρά¨ του ορθοπαιδικού!)αυξάνοντας τις πιθανότητες για κάκωση, κυρίως στα κάτω άκρα και πιο συχνά στο γόνατο.
Έτσι η φράση ¨έχω πάθει χιαστό¨, που υποδηλώνει ότι έχει υποστεί ρήξη ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος (Π.Χ.Σ.) ακούγεται όλο και πιο συχνά.
Εν συντομία, θα εξηγήσουμε τι σημαίνει η συγκεκριμένη κάκωση, απλοποιώντας κατά το δυνατό έννοιες και ιατρικούς όρους απαντώντας σε υποθετικές ερωτήσεις
– Τι είναι ο Π.Χ.Σ. και ποια είναι η λειτουργία του.
Ο Π.Χ.Σ. βρίσκεται στο κέντρο του γόνατος στην,μεσοκονδύλιο εντομή, συνδέοντας τον μηρό με την κνήμη, έχει λοξή φορά από μπρος προς τα πίσω μήκους 3,2-3,5εκ. κι έχει την ιδιαιτερότητα, λόγω της αρχιτεκτονικής του, να διατηρεί σταθερή τάση σε όλο το εύρος κίνησης του γόνατος. Λέγεται πρόσθιος χιαστός γιατί διασταυρώνεται, ¨χιάζεται¨ δηλαδή, με έναν άλλο εξίσου σημαντικό σύνδεσμο που βρίσκεται στην οπίσθια επιφάνεια του γόνατος, τον οπίσθιο χιαστό. Ο Π.Χ.Σ. είναι η κεντρική ¨κολόνα¨, ο κυριότερος σταθεροποιητής στην πρόσθιο-οπίσθια και στροφική κίνηση του γόνατος λειτουργώντας ¨σαν χαλινάρι¨ στην απότομη επιβράδυνση και αλλαγή κατεύθυνσης και συμβάλλει μαζί με τους δευτερεύοντες σταθεροποιητές(πλάγιους συνδέσμους, μηνίσκους, τένοντες, κ.α) στην ομαλή λειτουργία του γόνατος.
– Ποιος είναι ο μηχανισμός ρήξεως του Π.Χ.Σ.
Η ρήξη προκαλείται όταν βία που ασκείται ξεπεράσει τα όρια αντοχής του συνδέσμου. Αυτό συνήθως συμβαίνει μετά από άμεση πλήξη στην περιοχή του γόνατος κατά την διάρκεια άθλησης, μετά από τροχαίο, από πτώση κ.λπ. ή από έμμεσο τραυματισμό, όταν το πέλμα ακινητοποιείται και το γόνατο στρέφεται βίαια στον άξόνά του εγκλοβίζοντας το σύνδεσμο μεταξύ μεσοκονδυλίου εντομής και οπισθίου χιαστού, προκαλώντας την ρήξη του. Σπανίως η ρήξη είναι μερική και αφορά μόνο ένα μέρος των ινών του συνδέσμου.
– Ποια είναι τα συμπτώματα της ρήξεως.
Το πιο συχνό σύμπτωμα είναι η αίσθηση της απώλειας ελέγχου του γόνατος(γιατρέ ¨έχασα¨ το γόνατο μου, η πιο συχνή φράση του ασθενούς)που πολλές φορές συνοδεύεται από ακουστικό ¨κλικ¨ . Ακολουθεί διόγκωση του γόνατος λόγω του αίματος(αίμαρθρο) που διαχέεται στην άρθρωση λόγω της ρήξεως των αγγείων του συνδέσμου και συνήθως το γόνατο μπλοκάρει, είτε λόγω του πόνου, είτε γιατί συνυπάρχει και παρεκτόπιση του μηνίσκου που προ προκαλεί μηχανική εμπλοκή.
– Πως αντιμετωπίζεται η ρήξη του Π.Χ.Σ.
Η πρώτη αντιμετώπιση αμέσως μετά την κάκωση θα πρέπει να είναι η τοποθέτηση ψυχρών επιθεμάτων, η αποφόρτιση του σκέλους και η σχετική ακινητοποίηση της άρθρωσης μέχρι να γίνει η αξιολόγηση της βλάβης από τον εξειδικευμένο ιατρό. Το ιστορικό της κάκωσης, η λεπτομερής κλινική εξέταση, ο ακτινολογικός έλεγχος και συχνά η Μαγνητική Τομογραφία συμβάλουν στον καθορισμό της διάγνωσης. Η αντιμετώπιση της ρήξεως του Π.Χ.Σ. μπορεί να είναι συντηρητική ή χειρουργική. Η επιλογή του τύπου θεραπείας, συντηρητικής ή χειρουργικής, εξαρτάται από την συνεκτίμηση πολλών παραγόντων, όπως, βαθμός αστάθειας του γόνατος, συνύπαρξη συνοδών βλαβών του γόνατος(όπως μηνίσκου, χόνδρου, θυλάκου, άλλων συνδέσμων, κ.α.), επίπεδο αθλητικής δραστηριότητας, η ηλικία και η γενική κατάσταση της υγείας του πάσχοντα.
Η συντηρητική αντιμετώπιση στα πρώτα στάδια της κάκωσης περιλαμβάνει, την φαρμακευτική αγωγή, τα ψυχρά επιθέματα, την φυσιοθεραπευτική αγωγή, για να βελτιωθεί η κίνηση και λειτουργία του γόνατος και σε δεύτερο χρόνο την μυϊκή ενδυνάμωση που σκοπό έχει την ενίσχυση κυρίως των δευτερευόντων σταθεροποιητών, δηλαδή των μυϊκών ομάδων εκείνων που δρουν σε συνέργεια με τον Π.Χ.Σ.(όπως π.χ. οι οπίσθιοι μηριαίοι).
Η πλήρης ακινητοποίηση του γόνατος, ιδιαίτερα η παρατεταμένη, όχι μόνον δεν βοηθάει αλλά προκαλεί και μια σειρά επιπλοκών όπως δυσκαμψία, ατροφία, θρομβοφλεβίτιδα κ.λπ.
– Πότε και πως χειρουργείται η ρήξη Π.Χ.Σ.
Η άποψη ότι η ρήξη του Π.Χ.Σ. χρήζει χειρουργικής αποκατάστασης μόνον στον αθλητή δεν είναι απόλυτα ακριβής. Η αστάθεια του γόνατος ανεξαρτήτου ηλικίας, επαγγέλματος και αθλητικής δραστηριότητας προκαλεί φθορά στην άρθρωση και οδηγεί προοδευτικά στην οστεοαρθρίτιδα, σε χρονικό διάστημα και βαρύτητα ανάλογη με την καταπόνηση και το σωματικό βάρος του πάσχοντος.
Όπως προαναφέρθηκε, η επιλογή για χειρουργική ή μη αποκατάσταση του προσθίου χιαστού, βασίζεται στην εκτίμηση μιας σειράς παραγόντων όπως:
- Επίπεδο δραστηριότητας. Υποβάλλεται σε χειρουργική αποκατάσταση κάθε άτομο αθλητής ή μη, που επιθυμεί να επανέλθει στο ίδιο επίπεδο αθλητικής δραστηριότητας.
- Ηλικία. Συνδέεται άμεσα με το επίπεδο δραστηριότητας, ανεξαρτήτου ηλικίας. Η μόνη επιφύλαξη αφορά σε αθλητές προεφηβικής ηλικίας (13-14χρονών), λόγω μετρίων αποτελεσμάτων, που οφείλονται, στην ποιότητα του μοσχεύματος, το ανεπαρκές μυϊκό σύστημα και την πλημμελή τήρηση του προγράμματος αποκατάστασης.
- Βαθμός αστάθειας. Αστάθεια που διαταράσσει την καθημερινότητα του ατόμου και δεν βελτιώνεται με την μυϊκή ενδυνάμωση.
- Συνοδές βλάβες. Συνυπάρχουσες βλάβες μηνίσκων, άλλων συνδέσμων ή βλάβες χόνδρου απαιτούν αποκατάσταση και του προσθίου χιαστού.
- Αρθρίτις. Η χειρουργική σταθεροποίηση, ιδίως όταν συνυπάρχουν και άλλες βλάβες, προστατεύει το γόνατο από μελλοντική αρθρίτιδα, εάν όμως η αρθρίτιδα προϋπάρχει αποτελεί αντένδειξη.
Η χρονική επιλογή της αποκατάστασης, εξαρτάται από την κλινική κατάσταση του γόνατος. Έλλειμμα έκτασης, μεγάλη ατροφία τετρακεφάλου, ρήξη έσω πλαγίου συνδέσμου ΙΙΙ° κα., αυξάνουν τις πιθανότητες μετεγχειρητικών επιπλοκών και γι’ αυτό θα πρέπει να αντιμετωπίζονται πριν την αποκατάσταση του Π.Χ.Σ.
Παγκοσμίως κάθε χρόνο γίνονται 200.000 -300.000 επεμβάσεις αποκατάστασης Π.Χ.Σ. από τις οποίες οι 100.000 στις Η.Π.Α.
Η χειρουργική αποκατάσταση του Π.Χ.Σ., η λεγόμενη ¨πλαστική του Π.Χ.Σ.¨ συνίσταται στην σταθεροποίηση του γόνατος με την ανακατασκευή (reconstruction) του συνδέσμου, τοποθετώντας στην θέση του, μόσχευμα που λαμβάνεται από τον ίδιο τον ασθενή(αυτομόσχευμα), όπως, επιγονατιδικός τένοντας, τένοντες οπισθίων μηριαίων ή τένοντας τετρακεφάλου, σπανιότερα συνθετικό μόσχευμα ή αλλομόσχευμα(μόσχευμα από άλλο ασθενή), από τράπεζα μοσχευμάτων συντηρημένο σε βαθιά κατάψυξη.
Από τα αυτομοσχεύματα, που συνήθως χρησιμοποιούνται, το επιγονατιδικό τενόντιο μόσχευμα έχει καλύτερη ενσωμάτωση, γρηγορότερη αποκατάσταση και περισσότερα ενοχλήματα από το σημείο λήψης ( σε ποσοστό 15-30°), ενώ το μόσχευμα των οπισθίων μηριαίων έχει καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα, βραδύτερη ενσωμάτωση, ελάχιστα ενοχλήματα από το σημείο λήψεως και μεγαλύτερο χρόνο επανένταξης.
Με την ταχύτητα εξέλιξης της μοριακής βιολογίας και της έρευνας των βλαστοκυττάρων, στο προσεχές μέλλον, όλα τα ανωτέρω θα αποτελέσουν παρελθόν.
Ήδη βρίσκονται σε εξέλιξη ερευνητικά προγράμματα δημιουργίας οργάνων από αρχέγονα μεσενγχυματικά κύτταρα και θα αρκεί μόνον η έγχυση των κυττάρων αυτών στον ραγέντα σύνδεσμο για να δημιουργηθεί ο νέος υγιής πρόσθιος χιαστός.
Ένα ξεχωριστό αλλά πολύ σημαντικό ρόλο στην χειρουργική αλλά και συντηρητική αποκατάσταση του Π.Χ.Σ. έχει η φυσικοθεραπεία η οποία συνεισφέρει τα μέγιστα στην ομαλή επανένταξη του ασθενή στην καθημερινότητα και στην άθληση.
Η πρόληψη όμως της κάκωσης, παραμένει το ζητούμενο. Ο στόχος όλων των εμπλεκομένων στον αθλητισμό θα πρέπει να είναι η σωστή εκπαίδευση των αθλητών μέσω κατάλληλων προπονητικών προγραμμάτων, τόσο προαγωνιστικά όσο κατά την διάρκεια της σεζόν, με έμφαση στην προθέρμανση, τις ασκήσεις ιδιοδεκτικότητας και νευρομυϊκής προσαρμογής, την πλειομετρική ενδυνάμωση και ευελιξία, προετοιμάζοντας δηλαδή όσο το δυνατόν καλύτερα το μυϊκό σύστημα να δεχθεί ένα αιφνίδιο shock όπως είναι η κάκωση.
Εν κατακλείδι, η πρόληψη, η έγκαιρη διάγνωση, η ορθή αντιμετώπιση και η κατάλληλη αποκατάσταση, συμβάλλουν στη λύση του δύσκολου προβλήματος που είναι η ρήξη του προσθίου χιαστού συνδέσμου του γόνατος.