• Τετάρτη, 27 Ιανουαρίου, 2021

Η ρήξη του μηνίσκου και η θεραπεία της σήμερα

Peristeri News
Peristeri News
Ιούλιος18/ 2017

Η μηνισκική βλάβη αποτελεί την πιο κοινή τραυματική βλάβη του γόνατος και η αντιμετώπισή της είναι η πιο συχνή αιτία ορθοπεδικών επεμβάσεων.  Στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής, οι μηνισκικές βλάβες αναφέρονται σε ποσοστό 61-66% ανά 100.000 κατοίκους, οι περισσότερες εκ των οποίων αντιμετωπίζονται με μηνισκεκτομή.

mhniskos_eikona_1
εικόνα 1

Οι μηνίσκοι είναι δύο για κάθε γόνατο, ο έσω και ο έξω και παρεμβάλλονται μεταξύ μηρού και κνήμης.  Έχουν μορφή ημισελινοειδή, ο έξω μηνίσκος ομοιάζει περισσότερο με κλειστό κύκλο.  Ο κάθε μηνίσκος αποτελείται από το σώμα και τα δύο κέρατα, το πρόσθιο και το οπίσθιο (εικόνα 1).  Η διατομή τους είναι σφηνοειδής, με τη βάση προς την περιφέρεια όπου προσφύονται με το θύλακο και με την κνήμη με τους κορωνοειδείς συνδέσμους.  Η επάνω επιφάνεια του μηνίσκου είναι κοίλη, ενώ η κάτω είναι επίπεδη.  Ο έξω μηνίσκος είναι περισσότερο κινητός, γι’αυτό τραυματίζεται σπανιότερα.

mhniskos_eikona_2
εικόνα 2

Ο μηνισκικός ιστός είναι μια εξωκυτταρική θεμέλιος ουσία, αποτελούμενη 65-75% από νερό, 20% κολλαγόνο τύπου Ι και 5% άλλες οργανικές ουσίες, όπως πρωτεογλυκάνες, γλυκοπρωτεΐνες και ελαστίνη.  Το κολλαγόνο αποτελεί το 75% του αφυδατωμένου μηνίσκου, οι ίνες του οποίου διαπλέκονται κυκλοτερώς, κυρίως στην περιφέρεια και την κάτω επιφάνεια του μηνίσκου, και εγκαρσίως προσδίδοντας αντοχή σε συμπιεστικές και διατμητικές δυνάμεις (εικόνα 2).

mhniskos_eikona_3
εικόνα 3

Οι μηνίσκοι αγγειώνονται από την έσω και την έξω αρτηρία του γόνατος, αντίστοιχα, που δημιουργούν ένα θυλακικό αγγειακό πλέγμα, από το οποίο εξορμώνται τα αγγεία που εισέρχονται στο μηνίσκο.  Η αγγείωση αφορά στο 30% της περιφέρειας του μηνίσκου (περίπου 50% στα νεογνά, 2-% στους ενήλικες) και αυτό είναι σημαντικό στοιχείο στη θεραπεία της βλάβης του μηνίσκου (εικόνα 3).

Η νεύρωση του μηνίσκου έχει μόνο ιδιοδεκτική λειτουργία ανάλογα με τη θέση της αρθρώσεως.  Οι μηνίσκοι ελέγχονται δυναμικά, ο μεν έξω από τον τένοντα του ιγνιακού, ο δε έσω από μια κτάφυση του ημιμεμβρανώδους μυός,που έλκει το μηνίσκο προς τα πίσω κατά την κάμψη, ώστε να μην συνθλίβεται μεταξύ μηρού και κνήμης.

Οι βασικές λειτουργίες του μηνίσκου είναι οι παρακάτω:

  • Μεταβίβαση των φορτίων από τον μηρό στην κνήμη. Η μεταβίβαση είναι μεγαλύτερη από τα οπίσθια κέρατα και εξαρτάται από το βαθμό κάμψεως του γόνατος.  Έχει αποδειχθεί ότι από τους μηνίσκους μεταβιβάζονται το 50% των φορτίων του γόνατος κατά την έκταση και το 85% όταν το γόνατο είναι σε κάμψη 90%.
  • Αυξάνει την επιφάνεια επαφής παρεμβαλλόμενος μεταξύ δύο ανομοιογενών επιφανειών, όπως είναι οι μηριαίοι κόνδυλοι και τα plateau της κνήμης, με αποτέλεσμα να ελαττώνει τα stress ανά μονάδα επιφάνειας και να απορροφά τις δονήσεις του γόνατος (σαν είδος αμορτισέρ). Η δυνατότητα απορρόφησης ελαττώνεται κατά 20% και η κατανομή των stress αυξάνεται κατά 2,5 φορές μετά από μηνισκεκτομή.
  • Σταθεροποιητική δράση, κυρίως το οπίσθιο κέρας του έσω μηνίσκου.
  • Λίπανση και διατροφή των αρθρικών επιφανειών, με τις κινήσεις του να κατανέμουν το αρθρικό υγρό σε όλη την αρθρική κοιλότητα.

Οι βλάβες των μηνίσκων κατατάσσονται σε δύο κατηγορίες: σε τραυματικές που αφορούν κυρίως νεαρά αθλούμενα άτομα και σε εκφυλιστικές που είναι συχνές στους μεσήλικες και ηλικιωμένους.  Οι τραυματικές μπορεί να είναι μεμονωμένες (στα 2/3 των περιπτώσεων) ή να συνοδεύονται με τη ρήξη συνδέσμων (κυρίως του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου).

Ο συνήθης μηχανισμός κακώσεως στις τραυματικές ρήξεις είναι η στροφική κάκωση (συχνότερη αιτία στο ποδόσφαιρο, μπάσκετ, σκι), η υπερέκταση (τροχαία και εργατικά ατυχήματα) και υπέρκαμψη (στίβος).  Εκτός των αναφερόμενων μηχανισμών ρήξης, αρκετοί άλλοι παράγοντες, στην ηλικία, δείκτης σωματικής μάζας (BMI), διαταραχές ευθυγράμμισης της άρθρωσης (ραιβά ή βλαισά γόνατα), επίπεδο άθλησης, κ.λπ., παίζουν σημαντικό ρόλο στην παθοφυσιολογία της ρήξεως.  Στους ενήλικες η αιτία της ρήξεως μπορεί να είναι μια “αθώα” καθημερινή κίνηση, όπως ένα βαθύ κάθισμα ή μια απότομη αλλαγή διεύθυνσης κατά τη βάδιση, κ.λπ. και αυτό γιατί υπάρχει μια αργή και προοδευτική βλεννώδης εκφύλιση και μείωση αντοχής της μικροδομής του μηνίσκου.

mhniskos_eikona_4
εικόνα 4

Υπάρχουν διαφορετικά είδη ρήξεων (εικόνα 4).  Συχνότερη είναι η περιφερική ρήξη.

Οι εκτεταμένες περιφερικές ρήξεις παρεκτοπίζονται στο κέντρο του γόνατος μπλοκάροντας τη λειτουργία του και λόγω της μορφής τους ονομάζονται “ρήξεις δίκην λαβής κάδου”.   Άλλα είδη ρήξεως είναι η κάθετη ακτινωτή, η οριζόντια, η κατ’εφαπτόμενη ρήξη ή Flap και αρκετά συχνές οι ακαθόριστης μορφής, όπως είναι οι εκφυλιστικές.

Τα κύρια συμπτώματα της ρήξης μηνίσκου είναι ο πόνος, η διόγκωση του γόνατος και η εμπλοκή αν ο μηνίσκος παρεμβάλλεται στη λειτουργία του γόνατος.

Στους ενήλικες η ρήξη είναι εκφυλιστικού τύπου (λόγω αφυδάτωσης και προοδευτικής φθοράς) και η εξέλιξη συνήθως είναι αργή με παροδικά ενοχλήματα  αρχικά και προοδευτική επιδείνωση σε βάθος χρόνου και τα ενοχλήματα δεν οφείλονται μόνο στο μηνίσκο αλλά συνδέονται  και με τη βλάβη  χόνδρου και οστού.

Η μορφολογία της τραυματικής ρήξης είναι συχνότερα περιφερικού τύπου, περισσότερο ή λιγότερο εκτεταμένη, που συχνά παρεκτοπίζεται και προκαλεί εμπλοκή στη λειτουργία του γόνατος, ενώ στις εκφυλιστικές η μορφή της ρήξης είναι κυρίως ακαθόριστη.

Ο “χρυσός κανόνας” τα τελευταία 30-40 χρόνια μέχρι σήμερα στη θεραπεία του μηνίσκου είναι η αρθροσκοπική μηνισκεκτομή, μερική ή ολική που αντικατέστησε την ανοιχτή μηνισκεκτομή τη δεκαετία του ’70.  Η αρθροσκοπική μηνισκεκτομή ανακουφίζει από τον πόνο και αφαιρεί τα μηχανικά συμπτώματα που συνδέονται με τον μηνίσκο που  έχει υποστεί ρήξη και γενικά έχει πολύ καλά αποτελέσματα, γρήγορη επανένταξη και μικρό ποσοστό επιπλοκών.  Ωστόσο, αυξάνει δραματικά τα φορτία ανά μονάδα επιφάνειας γεγονός που οδηγεί σε προοδευτική φθορά και τελικά σε οστεοαρθρίτιδα.

Πράγματι, είναι πλέον κοινώς αποδεκτό ότι η αφαίρεση του μηνίσκου σε συνδυασμό με άλλους επιβαρυντικούς παράγοντες, όπως σωματικό βάρος, συνοδές βλάβες χόνδρων και συνδέσμων, εκτεταμένες μηνισκεκτομές (κυρίως έξω μηνίσκου), θηλυκό γένος, ηλικία, οδηγούν σε βαριά αρθρίτιδα που χρήζει αντικατάστασης της άρθρωσης (Ολική Αρθροπλαστική του γόνατος) σε διάστημα που κυμαίνεται βιβλιογραφικά από 15 έως 35 έτη, ανάλογα με το ποσοστό αφαίρεσης του μηνίσκου και σε συνδυασμό με τους ανωτέρω επιβαρυντικούς παράγοντες.

Για τους λόγους που προαναφέραμε ξεκίνησε εκ μέρους της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Αθλητικής Τραυματολογίας , Χειρουργικής γόνατος και Αρθροσκόπησης (ESSKA) μια μεγάλη καμπάνια ενημέρωσης και κατευθυντήριων οδηγιών προς τα μέλη της, με την ονομασία “Save the meniscus”, με σκοπό τη διάσωση του μηνίσκου, κυρίως στις τραυματικές ρήξεις μέσω της συρραφής και όχι της αφαίρεσης.  Αυτό σήμερα είναι εφικτό διότι και η εμπειρία υπάρχει και η τεχνολογία έχει εξελιχθεί και προσφέρει λύσεις συρραφής και αντικατάστασης (μεταμόσχευσης) του μηνίσκου σε περιπτώσεις που πριν μερικά χρόνια ήταν αδύνατο.

mhniskos_eikona_5
εικόνα 5

Όσον αφορά στην συρραφή του μηνίσκου (εικόνα 5) οι ενδείξεις και τα αποτελέσματα είναι ξεκάθαρα. Απόλυτη ένδειξη και καλύτερα αποτελέσματα έχουν οι περιφερικές ρήξεις που συμβαίνουν στην αγγειούμενη περιοχή του μηνίσκου (τη λεγόμενη “κόκκινη ζώνη”), ενώ σχετική ένδειξη έχουν οι συρραφές στην περιοχή μετάπτωσης αγγειούμενης και μη περιοχής (τη “λευκή ζώνη”).

mhniskos_eikona_6
εικόνα 6

Η μεταμόσχευση του μηνίσκου, από πτωματικά φρέσκα κατεψυγμένα μοσχεύματα, παραμένει μέχρι και σήμερα ένα αντικείμενο συζήτησης χωρίς ξεκάθαρο συμπέρασμα.  Από την πρώτη μεταμόσχευση  που ανακοίνωσε ο Milachkowski το 1984 ακολούθησαν μεγάλες σειρές αποτελεσμάτων από διάφορα Κέντρα παγκοσμίως, με περίοδο παρακολούθησης περισσότερο από 20 χρόνια από τις οποίες, παρά τις τεχνικές βελτιώσεις, δεν προκύπτει ούτε μόνιμο και μακροχρόνιο όφελος για τον ασθενή, ούτε καθυστέρηση στην εμφάνιση οστεοαρθρίτιδος και παραμένουν ασαφείς οι ενδείξεις όσον αφορά στην ηλικία του ασθενούς, τον κατάλληλο χρόνο μεταμόσχευσης, τη χαμηλή αποτελεσματικότητα σε σχέση με το κόστος (cost effectiveness), κ.ά. (εικόνα 6).

Τα ίδια δεδομένα ισχύουν και για την αντικατάσταση του μηνίσκου με υποκατάστατα, όπως, από αποξηραμένα βοδινό κολλαγόνο τύπου Ι ή από πολυουρεθάνη.  Τα υποκατάστατα αυτά δρουν σαν ικρίωμα πάνω στο οποίο δημιουργείται ένας νέος ιστός, τύπου μηνίσκου.  Λόγω της προσφάτου εφαρμογής τους (5-6 χρόνια) δεν υπάρχουν ακόμα αξιόπιστα συμπεράσματα.

Οι εκφυλιστικές ρήξεις αφορούν μέση και μεγάλη ηλικία και είναι αποτέλεσμα μιας προοδευτικής βλεννώδους εκφύλισης και μείωσης της αντοχής του μηνίσκου.  Συνήθως δεν αναφέρεται σαφές ιστορικό τραύματος και συνυπάρχουν με βλάβες χόνδρου και οστού.  Το ποσοστό της εκφυλιστικής βλάβης του μηνίσκου αυξάνεται με την ηλικία και κυμαίνεται στο 16% σε γυναίκες ηλικίας 50-59 ετών και περισσότερο από 50% σε άνδρες 70-90 ετών.  Για τις εκφυλιστικές ρήξεις υπάρχει σήμερα έντονος προβληματισμός και αλλαγή κατεύθυνσης όσον αφορά τη χειρουργική αντιμετώπιση με βάση την εμπειρία και τις παρατηρήσεις των τελευταίων 30-40 ετών.  Έτσι, η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Αθλητικής Τραυματιολογίας και Χειρουργικής γόνατος (ESSKA) δημιούργησε σε Ευρωπαϊκό επίπεδο μια ομάδα μελέτης από 80 Ευρωπαίους χειρουργούς και μελετητές (τη λεγόμενη Meniscus Consensus Project) με σκοπό να προτείνει ένα πλαίσιο αντιμετώπισης και να καθορίσει ένα θεραπευτικό αλγόριθμο όσον αφορά στην αντιμετώπιση ασθενών ηλικίας άνω των 35 ετών.

Η προτροπή είναι, σε περίπτωση που δεν υπάρχει μηχανικό πρόβλημα (τύπου μπλοκ γόνατος μόνιμο ή παροδικό, η αντιμετώπιση να είναι συντηρητική (φυσιοθεραπευτική αγωγή, απώλεια βάρους, μυϊκή ενδυνάμωση, παυσίπονη αγωγή, κ.ά.) για διάστημα τουλάχιστον τριών μηνών με την προϋπόθεση ο ακτινολογικός έλεγχος να αποκλείει άλλη πάθηση που δεν συνδέεται με το μηνίσκο.  Μετά την πάροδο των τριών μηνών ο ασθενής υποβάλλεται σε Μαγνητική Τομογραφία και ακολούθως  σε μερική αρθροσκοπική μηνισκεκτομή, όταν υπάρχει ασταθής ρήξη μηνίσκων και δεν υπάρχουν εμφανή στοιχεία οστεοαρθρίτιδος.

Από την ανάλυση των αποτελεσμάτων της προτεινόμενης θεραπευτικής προσέγγισης, οι στοχοποιημένες κλινικές μελέτες (RSTS) κατέδειξαν ότι:

  • Μετά από μερική μηνισκεκτομή υπάρχει αναμφίβολα λειτουργική βελτίωση.
  • Οι περισσότερες από τις μελέτες δεν βρήκαν διαφορά όσον αφορά στα κλινικά αποτελέσματα μετά το χειρουργείο συγκρινόμενα με τη μη χειρουργική αντιμετώπιση, και
  • Όσοι εκ των ασθενών αντιμετωπίστηκαν αρχικά συντηρητικά, υπεβλήθησαν τελικά σε χειρουργική αντιμετώπιση σε ποσοστό μόνον 0-35%, ανάλογα με τη μελέτη.

Συμπερασματικά, μπορούμε να πούμε ότι ζούμε μια εποχή μετάβασης στην αντιμετώπιση του μηνίσκου.  Ξεκινήσαμε από την εποχή που ο Smillie, 100 χρόνια πριν προέτρεπε: “Αφαιρέστε τον, αφαιρέστε τον όλο. Ακόμα κι αν δεν είναι έχει υποστεί ρήξη, αφαιρέστε τον”.  Προφανώς, το έλεγε αυτό την εποχή που υπήρχε ανάγκη να αποκατασταθεί η λειτουργία ενός μπλοκαρισμένου γόνατος λόγω παρεκτοπισμένου μηνίσκου.  Προοδευτικά περάσαμε, πριν 30-40 χρόνια, από την ανοιχτή στην αρθροσκοπική μηνισκεκτομή και από την ολική στη μερική.

Σήμερα, με τη χειρουργική εμπειρία πολλών ετών προσπαθούμε κατά το δυνατόν για τη διατήρηση μέσω επιδιόρθωσης ή σπανίως αντικατάστασης του μηνίσκου επιβεβαιώνοντας πλήρως αυτό που διατύπωσαν πριν 5-6 χρόνια οι καθηγητές, πρωτεργάτες της σύγχρονης Αθλητικής Τραυματολογίας, Rene Verdonk από τη Γάνδη, Βέλγιο, και Philippe Beaufils “τίποτα δεν άλλαξε τόσο πολύ τα τελευταία χρόνια στην Ορθοπαιδική όσο ο αλγόριθμος για την αντιμετώπιση της μηνισκικής βλάβης”.

 

Το παραπάνω άρθρο παραχώρησε ο

 

Papalos_Periklis

 

 Dr. Περικλής Γ. Παπαλός
Χειρούργος Ορθοπεδικός – Αθλητικές Κακώσεις
Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών